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子どもの眼鏡に保険適用?助成金の詳細とその申請方法

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幼い子の治療を必要とする眼病は、親としてもつらいものです。少しでも見えづらさを軽減できるのであれば、できる限りのことをしてあげたいと思うのは当然です。眼鏡やコンタクトといった視力を補助する器具の購入に当たっては9歳未満の子どもに限り、療養費の支給対象となる場合があります。ただし近視による通常の視力矯正に関しては対象外です。どのような場合にどの程度の援助がなされるのか、詳しく見ていきましょう。

どんな場合に保険適用の対象となるのか

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対象とされるのは9歳未満の「治療用眼鏡等」作成費用

子どもの眼鏡やコンタクト購入では、どんな場合に保険適用になるのでしょうか。詳細を確認していきます。眼鏡やコンタクトレンズ購入費への援助が出るのは、9歳未満の弱視、斜視と先天白内障手術を受けた後に必要となる屈折矯正の治療用器具についてです。一般的な近視による視力矯正用眼鏡は対象となりません。 この制度は平成18年から開始されており、眼鏡やコンタクトを作る費用が健康保険の適用となります。ポイントは、「治療用眼鏡等」に限られるところです。子どもの眼鏡がすべて対象であれば、かなり助かりますが残念ながら近眼用には援助が出ません。

また視力を向上させる補助器具のみが対象で、アイパッチやフレネル膜プリズムなど治療中に必要とされるアイケア商品であっても適用外です。

医師が弱視、斜視と先天白内障の治療の際に必要と判断したものだけに限られるため、それ以外で処方されたり、独自の判断で購入したりしたものは対象外です。療養費として支給の審査を受けるときには、医師の見解が示される必要があります。

「保険者」の審査通過後に支給が決定する

助成金は眼鏡やコンタクトを一度全額自己負担で購入したあと、支給対象として認められれば7割から8割が戻ってきます。

申請先は親が加入している健康保険組合や社会保険、国民健康保険、健康共済組合などの各保険団体です。これを保険者と呼びます。申請受け付けと保険適用への判断は、保険者が行います。市役所などの自治体窓口では取り扱いません。

病院への支払いが割引されたり、眼鏡店で購入費から割引かれたりというシステムではないので、注意が必要です。

書類を添えて申請を行うと、保険者が個別に審査を実施します。その際、正しく医師の治療の下で必要とされた器具か、保険の適用となる症例かなどが慎重に判断されます。

療養費支給の可否については、保険者に一任されているため、該当の病気であっても必ずしも申請が通らない場合があります。 申請の前に医師に保険適用対象となるかを確認してから、手続きを開始しましょう。

自治体の乳幼児医療も重複適用される

自治体が行っている乳幼児医療に該当する場合、自己負担額がゼロになる可能性もあります。購入した眼鏡やコンタクトが治療用として認められ、保険が適用されると自己負担の割合は2~3割になります。

自治体が実施する乳幼児医療無料制度の対象年齢に子どもが当てはまる場合には、自己負担したこの2~3割部分が自治体から返還されます。

療養費支給申請を保険者に行い認定を受けたあと、「支払通知書」が発行されます。この書類を添えて、住んでいる自治体の窓口に、乳幼児医療申請を行います。2つの申請を行う手間はかかりますが、医療用の器具類は高額な場合が多いので、実行する価値は十分にあります。

ただし、療養費支給には限度枠が設定されているので、それ以上高額な商品の場合には自己負担分が発生します。いずれにしてもすべてを支払う場合に比べれば、相当額の医療費を節約できるのは間違いありません。

「療養費支給申請」をするための手順

©dzono

申請は自己責任 気づかなければ何も戻らない

眼鏡やコンタクトの購入の際、保険適用とするための申請の手順や流れを確認しておきましょう。親切な医師であれば保険適用の対象となると教えてくれるかもしれませんが、多くの場合はそこまでの指示はもらえません。自分の子どもの治療が療養費支給対象かどうか、親が確認をし、手続きに臨みます。

申請先となる保険者として、一般的には父親か母親が働いている会社での所属と考えられます。申請する前に担当者に相談しておくと、手続きがスムーズです。

保険者によっては、書類の書き方などが異なる場合もあります。差し戻しがないよう、事前に細かくチェックしておくと安心です。

先に必要書類をまとめ、コピーを必ずとっておきましょう。何らかのトラブルが発生した場合にも、処理が楽になります。

また、乳幼児医療申請を行う際、療養費支給申請のときに使った書類の写しが必要となる自治体もあるようです。 書類がそろったら、郵送か保険担当者まで提出してください。

療養費支給申請に必要となるもの

申請に必要な書類は、次の4点です。

  • 療養費支給申請書
  • 「治療用眼鏡等」の作成指示書の写し
  • 患者の検査結果
  • 購入した「治療用眼鏡等」の領収書

療養費支給申請書は、保険者からもらいます。会社であれば担当者に依頼してください。申請書に医師の署名や病院の印鑑が必要な場合もあります。早めに受け取って確認しておきましょう。

作成指示書、検査結果については特に規定された様式はありません。病院ごとの形式で問題ないようです。

「治療用眼鏡等」の領収書には、患者名を明記する必要があります。また、「治療用眼鏡等」の代金であることが、はっきりとわかる品名とします。領収書の日付は、医師の作成指示書以降もしくは同日でなければなりません。

この他には、療養費を振り込んでもらう口座番号と印鑑が必要です。

申請から保険者の審査、認定までには時間がかかります。また、書類の不備などによるタイムロスの可能性も考えられます。医師から作成指示があった時点で、すぐに申請の手続きを行いましょう。

療養費支給申請を行う際の流れ

療養費支給申請書を行うときの流れを、まとめて見ておきましょう。

  • 子どもが9歳未満で、弱視、斜視、先天白内障手術のいずれかの治療を受けた際、保険適用となる可能性が出てきます。
  • 治療用の眼鏡・コンタクトを作るよう医師から指示を受けたら、療養費支給の対象となるかを確認しましょう。
  • 医師から「治療用眼鏡等」と明記された作成指示書と、患者の検査結果書類を受けとります。それぞれのコピーを取ります。
  • 眼鏡・コンタクトを作ったら、領収書に患者名と「治療用眼鏡等」を記載してもらいます。日付のチェックも忘れずに行ってください。こちらもコピーを取っておきます。
  • 所属している保険者から申請書をもらい、準備した添付書類とともに提出を行います。
  • 審査が通過すれば、療養費が支給され「支給決定通知書」が発行されます。
  • 子どもが乳幼児医療の対象年齢の場合には、療養費支給の「支給決定通知書」を添えて在住する自治体に申請を行います。このとき自治体によっては、作成指示書や領収書のコピーの提出を求められる場合があります。

助成金をもらう際の注意点

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療養費支給の金額はいくらくらいか

保険が適用された場合の、具体的な金額や申請に際しての注意点を確認します。支給額の基準となっているのは、児童福祉法で定められた金額です。厚生労働省のサイトでは、“治療用眼鏡等の療養費支給額は「療養費の支給基準」に示された価格に1.048を乗じた額が上限”とされています。支給基準は7割・8割の給付別に次のように表記されています。

  • 「弱視等眼鏡」:掛け眼鏡式

8割給付の場合は36,700×1.048×0.8=30,768円

7割給付の場合は36,700×1.048×0.7=26,922円

  • 「弱視等眼鏡」:焦点調節式

8割給付の場合は17,900×1.048×0.8=15,007円

7割給付の場合は17,900×1.048×0.7=13,131円

  • コンタクトレンズ1枚当たり

8割給付の場合は15,400×1.048×0.8=12,911円

7割給付の場合は15,400×1.048×0.7=11,297円

これは上限額として定められているため、実際の購入額がこの金額より安い場合には、7割か8割の金額が給付されます。例えば4万円以上の眼鏡であっても、7割給付ならば一律26,922円しか助成されません。2万円の商品であれば、14,000円が支給されます。保険適用の対象となっても、負担した全額が戻ってくるわけではないことを覚えておきましょう。

眼鏡やコンタクトを購入する店

療養費支給申請ができる眼鏡やコンタクトについては、特に医療機関から指定された店などの決まりはありません。どの店であっても、医師の作成指示書(処方箋)に従った器具であれば申請が通ります。

重要なのは作成指示書に適応した商品であり、領収書に必要事項が記載されていることです。もちろん指示書以外の商品と合算した領収書などでは、受け付けてもらえません。保険適用により療養費を支給してもらうということは、公的なお金を利用するということです。税金から賄われている以上、厳密に取り扱われるのは仕方がありません。

眼鏡やコンタクトレンズの購入では、通常、保険は適用されません。特殊な事情を持つ幼い子どもに対する、行政からの配慮です。手続きには手間がかかりますが、高額な医療器具を少ない負担で購入するためには多少の苦労を耐える必要があります。

保険の適用を申請できる回数

毎日使う眼鏡やコンタクトは、ふとした弾みに壊れたり失くしたりする可能性があります。特に小さい子どもはじっとしていないので、親が気をつけていてもトラブルは防げません。

治療用眼鏡等は、何度も申請し直しが効くのでしょうか?また、年に何回までならば保険を適用できるのでしょう。

これはその子どもの年齢によって、違いがあります。子どもが5歳未満の場合には、前回の療養費支給申請・保険適用から1年以上経っていれば再支給の対象となります。5歳以上では、前回の適用から2年以上の経過が必要です。

ただし医師の判断で、度数の変更などがあった場合やその他作り直しの必要性が認められる場合には、保険適用となる可能性があります。これは保険者によっても対応が異なるため、再申請の必要に迫られたときに担当者に確認してみなければわかりません。

まとめ

子どもの眼鏡やコンタクトレンズに給付があることは、あまり知られていません。よくある近視くらいでは保険適用となりませんが、対象となる疾病に該当する場合には利用しないと損です。子育ては何かとお金がかかります。少しでも補助がもらえれば、ずいぶんと助かります。高額な医療器具に対して療養費支給が認められれば、その分ゆとりが生まれて両親の表情もゆるみそうです。親子が明るく過ごしていくためにも、公的な制度を上手に利用していきましょう。

ライター紹介 ライター一覧

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mar

50代女性。
パソコン講師、web企画・制作、クラッシックアーティスト事務所サブマネージャー、経済データベース講師、求職者支援訓練講師など多彩な業務に従事。
介護のため退職し現在は在宅ライター・心理学系セミナー講師をしながら、インコとイヌをお供に暮らしています。ビジネス系・転職系の記事が得意です。

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